CALCOLA PREVENTIVO
Regolamento piani sanitari
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Regolamento Formule di Assistenza Mutua Iris Italia

 

MODALITA’ PER LE ISCRIZIONI

Articolo 1

Inviare la domanda di iscrizione compilata e sottoscritta presso la nostra sede centrale allegando lo stato di famiglia in carta semplice o l'autocertificazione, il modulo privacy e la documentazione dell'avvenuto versamento. L'iscrizione deve comprendere tutti i familiari risultanti dallo stato di famiglia, salvo la possibilità di iscrizione individuale, escludendo i familiari, mediante pagamento di un contributo raddoppiato. Verificata la regolarità della domanda di iscrizione, la Mutua Iris Italia  provvede ad inviare la delibera di accettazione a Socio della Mutua e la tessera di iscrizione.

Articolo 2

La Mutua Iris Italia ha facoltà di chiedere, ad integrazione della domanda, tutti gli ulteriori documenti necessari. L’esito delle domande di iscrizione deve essere comunicato per iscritto all’interessato entro e non oltre 60 giorni dalla data di presentazione.

Articolo 3

L’iscrizione deve comprendere l’intero nucleo familiare risultante dallo stato di famiglia. È data tuttavia la possibilità di iscriversi singolarmente, escludendo i familiari, mediante il pagamento di un contributo maggiorato stabilito annualmente dal Consiglio di Amministrazione (attualmente 100%).
Gli iscritti hanno l’obbligo di comunicare tempestivamente alla Mutua Iris Italia tutti i cambiamenti intervenuti nel proprio stato di famiglia. L’iscrizione deve avvenire nelle medesime formule di assistenza per tutto il nucleo familiare, salvo casi eccezionali autorizzati dal C.d.A. I congiunti ed i figli, rispettivamente acquisiti o nati successivamente alla data di iscrizione o di estensione dell’assistenza al proprio nucleo familiare, devono essere assoggettati al versamento contributivo. In caso di assistenza alla gravidanza e al parto è necessaria sempre l’iscrizione di entrambi i genitori naturali del bambino anche se non conviventi; diversamente dovrà essere versato il contributo associativo maggiorato previsto per chi esclude i familiari. I nuovi nati potranno godere dell’assistenza gratuita per il 1° anno di vita con decorrenza immediata, previo il versamento della quota di iscrizione una-tantum entro 20 gg. dalla nascita. I contributi associativi dovranno essere versati a partire dal compimento del 1° anno di vita. L’iscritto che estende l’assistenza sanitaria ai propri familiari, deve inoltrare un’altra domanda con le modalità richieste dall’art. 1 del presente Regolamento. L’estensione dell’Assistenza al coniuge, ai figli o altri familiari non sposta la decorrenza del rapporto associativo se l’iscrizione avviene entro 20 gg. dalla data in cui entrano a far parte del proprio nucleo familiare. Se l’estensione dell’assistenza ai familiari avviene invece in un secondo tempo, la decorrenza dei termini dell’impegno associativo si intenderà spostata alla data della domanda

Articolo 4

In caso di convenzioni per coperture collettive deliberate dal C.d.A. con Aziende, Associazioni od Enti, possono essere previste condizioni particolari relative alla possibilità di adesione individuale senza maggiorazioni di contributo, alla durata del rapporto associativo, ai termini delle carenze assistenziali, ed altre eventuali, con appositi regolamenti speciali. Come i vari tipi di assistenza deliberati dal C.d.A., anche le coperture collettive ed i fondi sanitari di tipo aziendale devono avere una gestione mutualistica improntata ai criteri di autosufficienza.

PASSAGGIO AD ALTRA FORMULA DI ASSISTENZA

Articolo 5

Per poter cambiare tipo di assistenza è necessario attendere la scadenza naturale del rapporto associativo in corso. Gli associati, già iscritti ad un tipo di assistenza, possono però passare ad un tipo di assistenza più ampia anche prima della scadenza del rapporto in corso.  Il passaggio a tipi di assistenza più ampia (e l’abbinamento di più formule di assistenza) è consentito sino all'età massima prevista per la prima iscrizione Il passaggio avviene di norma a partire dall'inizio dell’anno solare, con l’applicazione della carenza assistenziale prevista dall'art. 14 del Regolamento per la fruizione delle prestazioni diverse o maggiorate della nuova assistenza Il passaggio ad un’altra forma di assistenza fa decorrere nuovamente la durata triennale del rapporto associativo e deve coinvolgere tutto il nucleo familiare già iscritto in altre forme, salvo variazioni che fossero intervenute nello stato di famiglia.

Articolo 6

E’ possibile fruire contemporaneamente di più tipi di assistenza. L’assistito avrà diritto a più rimborsi separati quanti sono i tipi di assistenza a cui è iscritto; ovviamente i rimborsi così cumulati non potranno superare in ogni caso il limite della somma spesa, detratta la somma rimborsata da parte del S.S.N. o da terzi. L’iscrizione ad un ulteriore tipo di assistenza sposta la decorrenza del rapporto associativo: la fruizione contestuale di più tipi di assistenza deve durare quindi almeno un triennio (oltre la frazione di anno di iscrizione) e si rinnova di tre anni in tre anni salvo disdetta da inviarsi a mezzo lettera raccomandata almeno tre mesi prima di ogni scadenza triennale. Nel caso di iscrizione successiva ad un ulteriore tipo di assistenza, decorre nuovamente , per la fruizione delle prestazioni aggiuntive, il periodo di carenza assistenziale previsto dall’art. 14 del Regolamento. La quota di iscrizione pro-capite si versa una sola volta all’atto dell’iscrizione indipendentemente dal numero di tipi di assistenza. Così pure chi è già iscritto ad una formula assistenziale e decide di cambiare o abbinare ulteriori tipi non deve pagare nuovamente la quota di iscrizione.

Articolo 7

Le nuove iscrizioni e l'ammissione alle Formule Base e alle Formule Complete sono consentite fino al 70° anno di età (escluso la assistenza IGIC Integrazione Grandi Interventi Chirurgici che ha un limite di ingresso inferiore). Gli ultrasettantenni potranno però iscriversi assieme al proprio nucleo familiare del quale faccia parte almeno un componente convivente che non abbia compiuto il 70° anno di età, che assumerà la qualifica di titolare (escluso la assistenza IGIC). Gli associati già iscritti potranno continuare a godere dell'assistenza senza alcun limite di età.

MODALITA’ PER IL VERSAMENTO DEI CONTRIBUTI

Articolo 8

Il versamento “una tantum” della quota di iscrizione ed il versamento dei contributi associativi per ciascun tipo di assistenza, devono essere effettuati a mezzo assegno bancario intestato a MUTUA IRIS ITALIA oppure bonifico bancario su Banca Popolare del Lazio Agenzia 5 Piazza della Radio 41 - Roma: IBAN  IT 13 N 05104 03205 CC0360002486. I contributi associativi per le formule base, per ciascun anno solare, devono essere versati in un unica soluzione entro il 31 gennaio dell’anno a cui si riferiscono. E’ ammesso il versamento dei contributi in due rate semestrali solo per le Formule Complete e nel caso di nuclei familiari composti da almeno quattro unità. In tal caso la prima rata semestrale deve essere versata entro il 31 gennaio e la seconda entro il 30 giugno.

Articolo 9

Nel caso che l’iscrizione alle Formule Complete venga richiesta nel periodo intercorrente tra il 1° febbraio ed il 31 dicembre, l’importo dei contributi da versare anticipatamente deve essere calcolato per tanti dodicesimi dell’importo contributivo annuale per quanti sono i mesi compresi tra il mese di iscrizione ed il 31 dicembre successivo.

Articolo 10

Gli interessi di mora e la carenza assistenziale non si applicano qualora la regolarizzazione contributiva avvenga entro 15 giorni dai termini di pagamento.

MODALITA’ PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI

Articolo 11

Lo stanziamento dei fondi per i diversi tipi di assistenza e i contributi associativi sono stabiliti anno per anno dal C.d.A. come previsto dall’Art. 13 dello Statuto.

Articolo 12

L'assistenza sanitaria è sempre garantita nella forma indiretta. Per i ricoveri con intervento chirurgico e parto, e per le prestazioni specialistiche ambulatoriali (esami di laboratorio, indagini strumentali, radiologiche ed ecografiche, terapie fisiche) l'assistenza può essere erogata anche nella forma diretta per mezzo di apposite convenzioni che la Mutua stipula, ove possibile, con Istituti di Cura e Ambulatori pubblici e privati.

Articolo 13

Ciascun associato iscritto a formule che prevedono assistenza per ricoveri ha diritto all’assistenza per un massimo di 90 gg. per ogni anno solare. Qualora il diritto alle prestazioni non decorra dal 1° gennaio, ogni assistito fruirà di tanti dodicesimi del periodo assistenziale  previsto dal precedente comma, per quanti sono i mesi rientranti nella tutela assistenziale.

DECORRENZA DELL’ASSISTENZA E MALATTIE PREESISTENTI

Articolo 14

L'erogazione dell'assistenza decorre in via generale dal 1° giorno del terzo mese successivo a quello di iscrizione per le Formule Complete, mentre, per le Formule base decorre dal 1° giorno del mese successivo all’iscrizione. In caso di gravi infortuni o eventi traumatici accertati dal Pronto Soccorso, che determinino nuove patologie e non riacutizzazione o aggravamento di patologie preesistenti, l’assistenza decorre immediatamente dal momento dell’iscrizione. Per le Formule Complete, per i ricoveri e interventi chirurgici conseguenti a malattie manifestamente preesistenti al momento dell'iscrizione, l'assistenza decorre dopo 12 mesi dall'iscrizione; dopodiché per i successivi 24 mesi il rimborso sarà pari al 50% di quello previsto dal tariffario secondo le varie forme di assistenza; dopo tale periodo sarà riconosciuto il rimborso previsto dal tariffario. L’assistenza alla gravidanza e al parto decorre dopo tre mesi dall’iscrizione ma fino al 12° mese di iscrizione può essere garantita solo in forma indiretta. Per le Formule Base relative ai Piani Sanitari Single, Family, Single Plus e Family Plus, l' indennità giornaliera per ricovero ospedaliero conseguente a patologie preesistenti al momento dell’adesione, decorre dopo 12 mesi dall’iscrizione. L’eventuale preesistenza della patologia che ha dato luogo al grande intervento chirurgico sarà valutata al termine del ricovero dall’Organo Sanitario preposto mediante l’esame della documentazione sanitaria prodotta (cartella clinica ed esami preoperatori). 

Articolo 15

Forma Diretta: Nei limiti delle Formule di assistenza sottoscritte, il Socio può accedere alle strutture sanitarie convenzionate in regime di convenzione diretta. Per conoscere la struttura convenzionata dove è possibile effettuare la prestazione di cui egli necessita e per informazioni sulla modalità di presa in carico diretta, il Socio può contattare il n. tel. 06/5500867 – 06/5500665. E’ comunque possibile consultare l’elenco delle strutture convenzionate in forma diretta sul sito di Iris Italia www.mutuairisitalia.org cliccando su “strutture sanitarie convenzionate”. Il Socio farà quindi pervenire al numero di fax 06/5500514 oppure alla casella di posta elettronica info@mutuairisitalia.org la prescrizione del medico e l’indicazione della struttura convenzionata prescelta, con almeno 2 giorni di anticipo rispetto alla data desiderata di effettuazione della prestazione, specificando sempre la  propria posizione di Socio di Iris Italia Sms. Successivamente l’operatore provvederà all’invio di un fax di presa in carico alla struttura sanitaria interessata. Il Socio si recherà quindi all’appuntamento pagando il costo previsto a suo carico (franchigia), se prevista nella Sua Formula di Assistenza, mentre la restante parte verrà saldata dalla SMS Campa direttamente alla struttura convenzionata. Si rammenta che né Mutua Iris Italia né l’operatore che risponde al n. telefonico sopra indicato fanno servizio prenotazioni presso le strutture sanitarie convenzionate: gli appuntamenti sono sempre concordati direttamente dal Socio con la struttura.

Si ricorda al Socio che la SMS Campa è il soggetto gestore delle Formule di Assistenza ed erogatore per conto di Mutua Iris Italia delle prestazioni previste dall’articolato descrittivo delle Formule di Assistenza sottoscritte, sulla base di un’apposita convenzione che, ai sensi della L. 3818/1886 e successive modificazioni ed integrazioni, definisce i rapporti tra Mutua Iris Italia e la stessa SMS Campa .

Per le prestazioni specialistiche: inviare alla Mutua Iris Italia al n. fax 06/5500514 la prescrizione del Medico curante di Medicina Generale completa di sospetto diagnostico indicando il Centro scelto per ricevere il foglio di autorizzazione; Telefonare al centro medico per un appuntamento; Presentarsi il giorno dell’appuntamento al centro medico con la tessera Iris Italia e l’autorizzazione ricevuta.

Forma Indiretta: I soci di Mutua Iris Italia possono altresì avvalersi dei servizi e delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie convenzionate con la rete Fimiv/Consorzio Mu.Sa./Campa in forma indiretta. Le convenzioni in forma indiretta permettono al Socio di usufruire di tariffari scontati, mediamente dal 10% al 30%, previa esibizione della tessera sociale e specificando l’appartenenza di Mutua Iris Italia alla rete convenzionata Fimiv. L’elenco delle strutture sanitarie convenzionate in forma indiretta è consultabile sul sito www.mutuairisitalia.org oppure www.fimiv.it. Il Socio pagherà la prestazione a tariffario scontato e, se prevista dalla Sua Formula di Assistenza, potrà ricevere il rimborso, dopo aver compilato e consegnato la richiesta di sussidio, nei limiti stabiliti dall’articolato descrittivo della Formula di Assistenza sottoscritta. Tutti i centri convenzionati in forma diretta lo sono anche nella forma indiretta.

Per le prestazioni specialistiche: le ricevute di spesa e i ticket dovranno essere trasmesse entro 30 gg dalla loro emissione unitamente alla copia della prescrizione del Medico curante di Medicina Generale completa di sospetto diagnostico (e copia referto da cui si evinca la tipologia di prestazioni effettuate) fino al raggiungimento minimo di €30,00.

Per Indennità giornaliera da ricovero: occorre effettuare l'apertura della malattia inoltrando domanda di assistenza entro 8 gg. dall'inizio della degenza mediante l'invio di certificato medico contenente la richiesta di ricovero. Alla fine del ricovero dovranno essere inviate alla Mutua per il riconoscimento della indennità, entro il termine di tre mesi: 1) Documentazione della struttura sanitaria attestante il ricovero con l’indicazione del giorno di ingresso e di quello di dimissione completa di motivazione del ricovero, 2) La fotocopia della cartella clinica può essere richiesta dalla Mutua in caso di necessità di approfondimento per stabilire la tipologia del ricovero e le prestazioni effettuate.  

N.B. Tutte le trasmissioni delle note di spesa o le richieste di autorizzazioni alla forma diretta potranno avvenire anche tramite fax  o mail.

Articolo 16

Le prestazioni per le quali è previsto il concorso nelle spese sostenute dall’assistito, nei vari tipi di assistenza, sono deliberate ogni anno dal C.d.A. e sono descritte, specificandone le quantità e le modalità di erogazione, nelle Formule di Assistenza e nei tariffari. Attualmente riguardano: 1) onorari delle equipe chirurgiche, onorari medici, sala operatoria, sala parto, anestesia e materiale di sala operatoria; 2) retta di degenza e differenza retta in caso di ricovero in medicina e chirurgia presso Istituto di Cura pubblici e privati; 3) Day Hospital, Day Surgery e Diarie giornaliere per ricoveri a carico del S.S.N.; 4) accertamenti diagnostici, analisi di laboratorio, esami strumentali, visite specialistiche ed i relativi ticket; 5 ) terapie fisiche riconosciute; 6) protesi acustiche; 7) cure termali; 8) assistenza infermieristica; 9) trasporto in ambulanza in caso di ricovero; 10) cure ortognatodontiche per ragazzi fino a 30 anni; 11) cure odontoiatriche previste dalle Formule di Assistenza. Altre prestazioni possono essere previste in appositi regolamenti speciali in caso di convenzioni per coperture collettive.

Articolo 17

In ogni caso di malattia, la quantità e la qualità delle prestazioni da ammettere a rimborso, secondo le tariffe previste, è stabilita dalla Mutua sulla scorta delle risultanze e dei dati clinici rilevabili dalla documentazione sanitaria e amministrativa prodotta.

Articolo 18

I ricoveri sono riconoscibili per le malattie che richiedono interventi chirurgici, per gravi patologie da diagnosticarsi o non curabili a domicilio o per il parto. Non sono riconosciuti i ricoveri eseguiti per l’effettuazione di soli check-up. Non sono mai rimborsabili le spese sostenute per malattie psichiche e mentali, compreso psicoterapia e psicoanalisi; manifestazioni morbose in rapporto o in dipendenza di abuso di alcolici o ad uso di stupefacenti; le malattie infettive, quando assumano carattere epidemico o pandemico; cure estetiche; infortuni conseguenti a proprie azioni dolose o delittuose; infortuni conseguenti alla pratica di sport pericolosi; conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell’atomo; conseguenze di guerre, insurrezioni, terremoti, ed altre calamità naturali devastanti; la correzione di difetti congeniti e costituzionali. Non sono pure riconosciute le spedalità che in qualsiasi modo possono essere giudicate spedalità per la custodia o per semplice assistenza infermieristica. Per le degenze in medicina il concorso giornaliero comprende oltre alle spese di retta di degenza, medicinali, analisi cliniche, radiologia, accertamenti diagnostici, anche gli onorari medici ed è riconoscibile per un massimo di 90 giorni nell’arco dell’anno solare e fino ad un massimo di 30 giorni per ogni evento patologico.

Articolo 19

Per ogni richiesta di prestazioni, relativa a spedalità, sia in forma diretta che in forma indiretta, l’assistito è obbligato ad inoltrare agli uffici della Mutua regolare denuncia di malattia redatta dal medico curante entro e non oltre l’ottavo giorno dall’inizio della degenza. Per gli eventi morbosi insorti fuori del territorio nazionale, il termine per l’invio della denuncia di malattia viene elevato a quindici giorni. Per il computo della decorrenza dei termini, fa fede la data del timbro postale o la data di ricezione da parte degli uffici amministrativi della Mutua. Gli elementi essenziali della denuncia di malattia, sia essa redatta sull’apposito modulo della Mutua, sia su carta libera del medico curante, sono: nome e cognome dell’associato ammalato, indirizzo, diagnosi, prognosi, firma del medico curante e data. La denuncia di malattia dovrà contenere nome e cognome del titolare o avente diritto. L’associato dovrà pure comunicare se ha richiesto autorizzazione all’A.S.L. (se prevista). Protraendosi il ricovero oltre ai 20 giorni l’associato dovrà darne comunicazione alla Mutua, per ottenere la eventuale proroga. Alla fine del ricovero, non oltre tre mesi dalla data di dimissione, l’associato deve trasmettere agli uffici della Mutua la documentazione giustificativa delle spese sostenute con specifica distinzione tra la spesa per la retta di degenza e quella per gli onorari e i compensi sanitari. Tale documentazione deve essere sempre comprovata dalla copia della cartella clinica ospedaliera. Per gli eventi morbosi verificatisi fuori del territorio nazionale, il termine per la presentazione della documentazione di spesa è elevato ad un anno dalla fine del ricovero.

Articolo 20

Per le prestazioni, specialistiche ambulatoriali, diagnostiche e le altre che non comportano spedalità, le ricevute di spesa dovranno essere trasmesse alla Mutua entro 20 gg. dalla loro emissione, unitamente alla copia della prescrizione medica completa di diagnosi e dalla copia del referto indicante la specifica delle prestazioni svolte.

Articolo 21

La mancata apertura della malattia e il mancato invio della documentazione prescritta entro i termini previsti dagli artt.18 e 19 del presente Regolamento, costituisce causa di decadenza dal diritto del conseguimento dei rimborsi e delle prestazioni.

Articolo 22

Quando si usufruisce della detrazione delle imposte dei contributi associativi versati alle Società di Mutuo Soccorso, la spesa sanitaria detraibile è solo quella residua non rimborsata. Le spese mediche detraibili saranno pertanto solo quelle rimaste effettivamente a carico, cioè quelle (o quella quota) non rimborsata

Articolo 23

La CAMPA gestisce direttamente tutte le pratiche relative alle richieste di rimborso e garantisce che i tempi di liquidazione nell'assistenza in forma indiretta, (attraverso accredito diretto sui c/c dei soci/dipendenti) sono di ca 45/60 giorni dal momento dell'acquisizione delle note di spesa completa di tutta documentazione sanitaria occorrente

Articolo 24

Gli Uffici di IRIS SMS 06/5500665 o 06/5500867 o info@mutuairisitalia.org  sono sempre a disposizione per fornire ogni informazione circa le prestazioni oggetto della copertura, le modalità di rimborso  e le mo­dalità di fruizione dell'assistenza o circa le possibilità di accesso alle convenzioni in forma diretta ed indiretta: tutti i giorni dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 13,00 e dalle ore 15,00 alle ore 17,00.

Per il solo mese di Agosto saranno a disposizione gli uffici della Campa Tel 051/230967-051/269967-Fax 051/6494012 o uffici@campa.it  dalle ore 9 alle ore 13,00. 

Articolo 25

La Mutua effettua gli accertamenti sanitari sugli associati ammalati che richiedono le prestazioni ai sensi del presente Regolamento, attraverso l’attività dei propri medici fiduciari. Il rifiuto a sottoporsi agli accertamenti sanitari, determina la decadenza del diritto alle prestazioni per il caso della malattia in corso.

In caso di richieste di chiarimenti o reclami sulla ammissibilità a sussidio della prestazioni, o relativi alla misura dei rimborsi e dei sussidi, Mutua IRIS Italia delega la CAMPA attraverso i suoi Organi a provvedere a fornire le risposte ai propri associati. 

Qualora l’associato non si ritenga soddisfatto della decisione della Commissione medica della Mutua per i casi di controversie di natura medica sull’indennizzabilità della malattia o dell’infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o delle indennità, l’Associato e la Mutua  si obbligano a conferire, con scrittura privata, mandato, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o in caso di inerzia  da parte del Consiglio dell’Ordine dei Medici di Bologna, in ordine alla decisione circa il diritto al rimborso e alla effettiva entità dovuta, in base alle condizioni della copertura assistenziale. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico.

Gli arbitri saranno remunerati in conformità alle tariffe stabilite dalla CCIAA di appartenenza.

 

 

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